Prototyp w działaniu

Prototyp w działaniu

„Zastosowanie urządzenia diagnostyczno-terapeutycznego Neurowatch® w terapii typowych dysfunkcji towarzyszących hemiparezie fazie przewlekłej po przebytym udarze mózgu – studium przypadku”

Wstęp

Według najnowszych, najlepiej udokumentowanych, danych amerykańskich za rok 2016 (wg. American Stroke Association) udaru mózgu (krwotocznego lub niedokrwiennego) doznaje jedna osoba w ciągu każdych 40 sekund, a co 4 minuty jedna osoba umiera z powodu udaru.Problem udarów mózgu dotyczy również dzieci i młodzieży.

W USA 6,5 na 100 tyś. osób do 15 roku życia doznaje udaru mózgu w ciągu roku, przy czym są to głównie udary krwotoczne.

Na podstawie przeprowadzonych badań szacuje się, iż w Polsce występuje około 60 tyś. zachorowań rocznie na udar niedokrwienny i krwotoczny, a do roku 2025 liczba zachorowań wzrośnie do ok. 97 tyś. rocznie – wzrośnie o 62% [3, 4]. Według przeprowadzonych ostatnio, na polskiej populacji, badań wczesna śmiertelność (do 14 dni od wystąpienia udaru) wynosi około 14%, co jest wartością zwiększoną na tle innych krajów, gdzie wynosi ona około 9,6%. Innymi słowy 87-94% chorych przeżywa przynajmniej 14 dni od wystąpienia udaru, stając się pacjentami neurologicznymi wymagającymi specjalistycznej fizjoterapii neurologicznej.

Po przebytym udarze mózgu dochodzi do różnych deficytów neurologicznych, skutkujących szerokim wachlarzem ubytków funkcjonalnych. Rodzaj deficytów neurologicznych zależy od obszaru uszkodzenia OUN oraz fazy choroby. Najczęstszym deficytem po przebytym udarze mózgu jest hemipareza przeciwnej do półkuli objętej udarem kończynie górnej. Jest ona obserwowana u pacjentów poudarowych w fazie ostrej – w ponad 80% przypadków, oraz  w fazie przewlekłej – u ponad 40% przypadków.

Do roku od udaru układ nerwowy pacjenta charakteryzuje się największą plastycznością, co z kolei przekłada się na największą dynamikę zmian w rozkładzie napięcia mięśniowego i stanie funkcjonalnym. W tych okresach pacjenci są najbardziej podatni na wypracowywanie spontanicznej kompensacji w postaci patologicznych wzorców ruchu lub/i ułożenia ale również wykazują największą plastyczność podczas specjalistycznej fizjoterapii.

Najczęściej zakłada się, iż efekty fizjoterapii osiągnięte w okresie największej plastyczności OUN będą stanowiły bazę stanu funkcjonalnego oraz szczyt różnorodności wzorców ruchu. Zjawisko to ma prawdopodobnie związek ze zmniejszeniem intensywności fizjoterapii (przeniesienie pacjenta z warunków Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej i Oddziału Dziennego Rehabilitacji pod opiekę ambulatoryjną) i intensyfikacją samodzielnej lokomocji pacjenta, co promuje wytworzenie reakcji stowarzyszonych i nasila patologiczną kompensację. Mimo, iż zdrowienie zachodzi najintensywniej w pierwszych miesiącach od wystąpienia incydentu neurologicznego (udaru mózgu), nie jest ono ograniczone wyłącznie do tego okresu – zdrowienie neurologiczne kończyny górnej może nawet wiele lat po takim incydencie [8, 9, 10]. W okresie przewlekłym pacjenci ugruntowują osiągnięte funkcje i w przypadku kontynuowania fizjoterapii osiągają dalsze postępy (samodzielne stanie, wstawanie, lokomocja). Pacjenci, u których nie jest prowadzona dalsza fizjoterapia najczęściej pozostają na dotychczas osiągniętym poziomie sprawności [7].

Szczególna sytuacja dotyczy kończyny górnej bezpośrednio zajętej. Samodzielna lokomocja (oparta na aktualnych możliwościach pacjenta, z masywnymi reakcjami stowarzyszonymi) często uniemożliwia rozwój pełnego wachlarza wzorców ruchu, predysponując aktywację mięśni uczestniczących w prymitywnych reakcjach równoważnych. Jest to szczególnie widoczne kiedy chorzy z relatywnie dużym niedowładem chodzą z dużym wysiłkiem bez dodatkowego punktu podparcia (np. laski). W okresie przewlekłym najczęściej dochodzi do:

– utrwalenia i progresji nadaktywności odwodzicieli stawu biodrowego i pronatorów stopy po stronie pośrednio zajętej (uczestniczą one w przenoszeniu zajętej strony ciała) oraz wielu innych mięśni tej strony,
– funkcjonalnego ustawienia zgięciowego stawu kolanowego (rzędu 20-40 stopni) w całej fazie podparcia na kończynie pośrednio zajętej – w celu utrzymania równowagi pacjenci poruszają pośrednio zajętą kończyną dolna niczym w chodzie po śliskiej nawierzchni,

– asymetrii tułowia np. z wydłużeniem silniejszej strony tułowia i uniesieniem barku lub z przechyleniem tułowia w stronę silniejszą i wydłużeniem bezpośrednio zajętej części tułowia [7].

Typowe ustawienie niefunkcjonalnej kończyny górnej bezpośrednio zajętej charakteryzuje się obniżeniem łopatki i ustawieniem ramienia przyśrodkowo w stosunku do fizjologicznego ustawienia, uspastycznieniem mięśnia piersiowego większego, najszerszego grzbietu (zmniejszenie dysocjacji łopatki i kości ramiennej), uspastycznieniem mięśnia dwugłowego ramienia, zginaczy nadgarstka i palców oraz zginaczy i przywodzicieli kciuka. Zależnie od nabytego wzorca lokomocji przedramię ustawia się w supinacji bądź pronacji. Często również dochodzido autostabilizacji kończyny – dociśnięcia ręki do okolicy talerza biodrowego. Chorzy, którzy posiadają funkcjonalną kończynę górną często uskarżają się na zaciskanie się ręki w czasie wstawania i chodu, bądź jej  przyciśnięcie (unieruchomienie)  do tułowia (kończyna nie porusza się swobodnie podczas chodu i nieświadomie dociśnięta jest do tułowia lub biodra), co zależy od intensywności reakcji stowarzyszonych [7].

W latach 80 XX wieku spontaniczna poprawa sprawności kończyny górnej bezpośrednio zajętej wprowadziły w błąd badaczy OUN – twierdzili oni, iż wyzdrowienie to jest samoistne i w znikomy sposób można na nie oddziaływać poprzez fizjoterapię [8, 11].  Najnowsze metaanalizy wykazały, iż aktywacja mózgu wrasta w obrębie uszkodzonej półkuli po programie rehabilitacji kończyny górnej [12], a dobry wynik funkcjonalny w większej mierze zależy od rekrutacji funkcjonalnej sieci neuronów po stronie uszkodzonej mózgowia niż przeniesienia aktywności do półkuli przeciwległej (nie objętej udarem) [13].

Wśród dostępnych podejść terapeutycznych stosowanych w terapii udarów mózgu wyróżnić można:

– koncepcje neurofaksylacyjne oraz podejścia wielokierunkowe: koncepcję Bobath, metodę rehabilitacji PNF (proprioceptywne, dotyczące receptorów ciała, nerwowo-mięśniowe torowanie ruchu), metodę rehabilitacji Perfetti, metodę rehabilitacji Picard,

– samodzielne koncepcje terapeutyczne: ćwiczenia wzmacniające mięśnie w tym izokinetyczne, rozciąganie mięśni, jednoczasowe obustronne ćwiczenia kończyn górnych, terapia ruchowa wymuszona koniecznością,

– terapię zadaniową wymuszoną koniecznością (CIMT),

– terapie bazujące na teorii neuronów lustrzanych i obrazowaniu ruchu;

– terapie uzupełniające (adjuwantowe) takie jak: stymulacja elektryczna kończyny bezpośrednio zajętej, nieinwazyjna stymulacja mózgu (magnetyczna przezczaszkowa), inwazyjna stymulacja mózgu,

– farmakoterapia stymulująca powrót funkcji motorycznych (antydepresanty – SSRI, NARI; amfetamina, lewodopa, metylfenidat, trazodon) oraz iniekcje toksyny botulinowej (BTX-A)
w grupy mięśniowe objęte spastycznością,

– rehabilitacja z użyciem nowych technologii (robotów, wirtualnej rzeczywistości) oraz neurologiczna muzykoterapia (NMT) [14].

Celem niniejszej pracy było wstępne zbadanie czy zastosowanie diagnostyczno-terapeutycznego urządzenia Neurowatch wywrze pozytywny wpływ na rozkład napięcia mięśniowego, wachlarz wzorców ruchu i stan funkcjonalny u pacjenta po udarze mózgu znajdującego się w okresie przewlekłym choroby.

 

Pacjent i metody

Do uczestnictwa w badaniu zakwalifikowano pacjentkę lat 56, która 10 lat wcześniej przebyła udar niedokrwienny prawej półkuli mózgu. Po incydencie pacjentka przebywała w oddziale neurologicznym a następnie została przeniesiona do oddziału rehabilitacji neurologicznej gdzie była intensywnie rehabilitowana przez okres 12 tygodni. Następnie przez rok była rehabilitowana ambulatoryjnie 5 dni w tygodniu w wymiarze jednej/dwóch godziny dziennie, przez okres 3 kolejnych lat w wymiarze dwóch godzin tygodniowo i w kolejnym etapie
do dnia rozpoczęcia badania w wymiarze jednej godziny tygodniowo w warunkach domowych. Pacjentka poza prowadzoną fizjoterapią nigdy nie ćwiczyła samodzielnie. Rehabilitację ambulatoryjną i domową prowadził jeden fizjoterapeuta.

Bezpośrednio po udarze pacjentka prezentowała następujące zaburzenia neurologiczne: hemiplegia lewych kończyn i lewej strony tułowia, przeczulica lewej strony ciała. Jej stan funkcjonalny nie pozwalał na samodzielne zmiany pozycji w leżeniu, siadanie ani na stanie.

Urządzenie Neurowatch założone zostało na nadgarstek pacjentki po bezpośrednio zajętej stronie ciała i miało postać urządzenia przypominającego zegarek. Urządzenie to wysyłało cyklicznie, w określonej konfiguracji, różne bodźce sensoryczne (co jest przedmiotem patentu) przez okres 12 godzin dziennie. Zadaniem pacjenta była reakcja ruchowa w obrębie kończyny i tułowia polegająca na wykonaniu czynności wymaganych ze strony urządzenia w odpowiedzi na stymulację. Czas obserwacji wynosił 30 dni.

Przed rozpoczęciem i po zakończeniu badania (w dniu 0 i 30) wykonano badanie fizjoterapeutyczne obejmujące test Rivermead Motor Assesment (RMA) oraz jakościowe testy funkcjonalne lokomocji. Ponadto w dniu 0 i 30 udokumentowano na materiale filmowym rekcje stowarzyszone w czasie lokomocji oraz wybrane zadanie ruchowe
dla kończyn górnych w pozycji stojącej, które polegało na podejściu do drzwi, otworzeniu kluczem zamka i otworzeniu klamką drzwi, w spontanicznie wybrany przez pacjenta sposób. W dniu 0 i 30 wykonano również test dwóch wag oceniający rozkład masy ciała na każdej
z kończyn dolnych który polegał na odczycie wskazań każdej z stojących obok siebie dwóch identycznych, wytarowanych wag, na których odpowiednio stała każda z kończyn dolnych.

Po wykonaniu badania poproszono pacjentkę o ocenę i opis odczuć związanych
z zastosowaną metodą terapii.

Wyniki

W badaniu RMA, w dniu 0 pacjentka otrzymała 8/10/13 punktów, uzyskując zero punktów:
w sekcji A za: symetryczny bieg 10 metrów, podskoki na bezpośrednio zajętej nodze 5x
w miejscu; w sekcji C: dotknięcia palców i kciuka (14x w 10 sekund), nałożenie na głowę tasiemki i zawiązanie kokardki z tyłu. Pozostałe zadania w teście wykonała prawidłowo.
W dniu 30 pacjentka otrzymała 8/10/15 punktów, uzyskując zero punktów w sekcji A za te same zadania co w dniu 0, natomiast w sekcji C wszystkie zadania wykonała poprawnie.

W jakościowych testach lokomocji, w dniu 0, pacjentka prezentowała niewielkie asymetrie
w chodzie, z fiksacją kończyny górnej bezpośrednio zajętej o okolice talerza biodrowego
oraz silne zgięciowe ustawienie palców lewej ręki. Jakościowy test lokomocji udokumentowano w filmie (Fig. 1A-B). W 30 dniu pacjentka prezentowała jedynie dyskretną asymetrię chodu z ustawieniem kończyny górnej bezpośrednio zajętej równolegle do tułowia bez kontaktu z nim i utrzymaniem otwartych palców ręki. Test udokumentowano w filmie (Fig. 1C-D).

Fig. 1. Zdjęcia (kadry z filmu) dokumentujące przebieg jakościowych testów lokomocji w dniu 0 (A-B) i 30 (C-D). W dniu 0, w czasie chodu os tułowia pacjentki była przesunięta nieznacznie w pośrednio zajętą stronę ciała. Kończyna górna bezpośrednio zajęta ufiksowana była o okolicę lewego talerza biodrowego (strzałka), staw ramienny w ustawieniu zgięciowym, nadgarstek ustawiony biernie w wyproście, palce ręki bezpośrednio zajętej były silnie zaciśnięte (strzałka). W dniu 30 oś tułowia pacjentki była prawidłowa (symetryczna), pojawiły się ruchy kontrrotacji tułowia podczas chodu, które zostały utrwalone na zdjęciach C i D, kończyna górna bezpośrednio zajęta przestała być patologicznie stabilizowana o okolicę biodra (oznaczone na fotografii),  nadgarstek ustawiony jest w pozycji neutralnej, palce ręki na zdjęciu C ustawione w pozycji neutralnej dla chodu, na zdjęciu D wyprostowane w reakcji równoważnej w lewo (oznaczone na fotografii).

 

W zadaniu ruchowym polegającym na podejściu do znajdujących się po lewej stronie drzwi
i ich otworzeniu, w dniu 0, pacjentka niosła w lewej kończynie klucze, przełożyła je
do prawej ręki, otworzyła zamek prawą ręką a następnie prawą kończyną nacisnęła klamkę. Zadanie ruchowe udokumentowano w filmie nr 2a (Fig. 2a). W dniu 30 pacjentka podchodząc do drzwi przełożyła klucze do prawej ręki i otwierała zamek prawą ręką jednocześnie naciskając klamkę i pchając drzwi lewą rękę. Zadanie udokumentowano w filmie nr 2b (Fig. 2b).

Fig. 2.  Zdjęcia (kadry z filmu) dokumentujące przebieg wybranego zadania ruchowego w dniu 0 (A-C) i 30 (D-F). W dniu 0 pomimo, iż drzwi znajdowały się po stronie kończyny bezpośrednio zajętej pacjentka wyjęła klucz z kończyny bezpośrednio zajętej i kończyną pośrednio zajętą otworzyła zamek w drzwiach, a następnie nacisnęła nią klamkę i otworzyła drzwi tą kończyną – całe zadanie zostało wykonane jednorącz przez kończynę pośrednio zajętą (czarne strzałki wskazują kończynę pośrednio zajętą). W dniu 30 podchodząc do drzwi zlokalizowanych po lewej stronie pacjentka wysunęła kończynę górną bezpośrednio zajętą i chwyciła nią klamkę (białe strzałki), po czym kończyną pośrednio zajętą otworzyła zamek kluczem (czarne strzałki) i wyciągając klucz tą kończyną, nacisnęła klamkę i pchnęła drzwi kończyną górną bezpośrednio zajętą (białe strzałki) – całe zadanie zostało wykonane oburącz, używając kończyn adekwatnie do strony zadania.

 

W teście dwóch wag w dniu 0 (gdzie całkowita masa ciała pacjentki wynosiła 59 kg) rozkład mas wynosił 38 kg dla nogi prawej i 21 kg dla nogi lewej co stanowi, odpowiednio 64,4 i 35,6% masy ciała. W 30 dniu (gdzie masa ciała pacjentki wynosiła 58kg) rozkład w pozycji stojącej wynosił 32 kg dla nogi prawej i 26 kg dla nogi lewej co stanowi odpowiednio 55,2 i 44,8 % masy ciała.

Odnośnie oceny urządzenia Neurowatch przez pacjenta uzyskano następujące informacje: urządzenie nie było skomplikowane w obsłudze, pacjentka twierdzi, iż urządzenie przypominało jej o kończynie i, że nie sądziła, iż tak często ma zaciśnięte palce, czuła swojego rodzaju radość, że tak często odczuwa bodźce odbierane chorą kończyną, często myślała o chorej kończynie i wręcz oczekiwała na pojawienie się bodźców wysyłanych przez urządzenie, cieszyło ją, iż terapia w tak nieskomplikowany sposób trwała cały dzień, stwierdziła, iż nie tak jak przy klasycznej fizjoterapii przez godzinę wykonywała zadane ćwiczenia w sposób wskazany przez fizjoterapeutę, a resztę dnia robiła wszystko po swojemu.

 

Dyskusja i wnioski

W niniejszej pracy staraliśmy się przeanalizować wpływ urządzenia diagnostyczno-terapeutycznego Neurowatch w terapii typowych dysfunkcji towarzyszących hemiparezie w fazie przewlekłej u pacjenta po przebytym udarze mózgu. Po 30 dniach terapii z wykorzystaniem urządzenia Neurowatch stwierdzono w badaniu RMA, iż pacjentka w sekcji dotyczącej kończyny górnej uzyskała o 2 punkty więcej. Pierwszy dodatkowy punkt w stosunku do dnia 0 otrzymałaza dotknięcia palców i kciuka (14x w 10 sekund), co świadczy o poprawie ruchów dowolnych w obrębie ręki bezpośrednio zajętej. Drugi dodatkowy punkt otrzymała za nałożenie na głowę tasiemki i zawiązanie kokardki z tyłu, co wskazuje na poprawę czucia, percepcji i ruchów czynnych zajętej kończyny górnej bez kontroli wzroku (poza polem widzenia). Wydaje się,
iż po 30 dniach terapii urządzeniem Neurowatch nie uzyskano poprawy w symetrii biegu przez 10 metrów, ani w 5 podskokach na zajętej nodze. Przyczyną braku poprawy mógł być zbyt krótki czas terapii, bądź niewystarczający wpływ urządzenia na kończynę dolną w tak odległym okresie czasu (faza przewlekła) od wystąpienia incydentu neurologicznego (udaru niedokrwiennego), co wymaga dalszych badań.

W jakościowych testach lokomocji po 30 dniach terapii pacjentka przestała fiksować kończynę górną bezpośrednio zajętą o okolice lewego talerza biodrowego i zginać palce lewej ręki – lewa kończyna górna przestała prezentować tak silną reakcję stowarzyszoną, co może świadczyć o poprawie stabilności tułowia w chodzie, zwiększeniu reprezentacji korowej kończyny górnej bezpośrednio zajętej, wyhamowaniu zespołu wygaszania.

W wybranym zadaniu ruchowym polegającym na podejściu i otworzeniu zamkniętych
na zamek drzwi po 30 dniach terapii pacjentka potrafiła spontanicznie użyć lewej kończyny górnej (bezpośrednio zajętej) podchodząc do drzwi znajdujących się po lewej stronie ciała
a następnie przejść do użycia obydwu kończyn – trzymając za klamkę lewą, a otwierając zamek kluczem trzymanym w prawej. Świadczy to o wycofaniu się wygaszania i zwiększeniu reprezentacji korowej kończyny górnej bezpośrednio zajętej.

W teście dwóch wag po 30 dniach terapii obciążenie kończyny dolnej bezpośrednio zajętej zwiększyło się z 35,6% do 44,8% masy ciała, co świadczy o zwiększeniu symetrii rozkładu masy ciała, co z kolei świadczy o zwiększeniu bezpieczeństwa we wchodzeniu w reakcje równoważne w stronę bezpośrednio zajętą dzięki poprawie sprawności kończyny górnej bezpośrednio zajętej, zwiększeniu jej reprezentacji korowej i uwolnieniu z reakcji stowarzyszonych.

Jeszcze w latach 80 XX wieku przyjmowano duże zmiany jakościowe wzorca ruchu zachodzą w pierwszych trzech miesiącach od udaru [8]. Osiągnięte efekty terapeutyczne pokazują, iż plastyczność OUN nie zostaje wygaszona i odpowiednia stymulacja może powodować efekty terapeutyczne w postaci zmiany obciążenia stron ciała, zmniejszenia reakcji stowarzyszonych, redukcji wygaszania, zwiększenia reprezentacji korowej kończyny górnej bezpośrednio zajętej, udoskonalenia reakcji równoważnych. Zjawiska te częściowo były obserwowane przez innych autorów [15].

W konkretnym przypadku pacjentka nauczyła się używania jednoczasowo obu kończyn górnych w ruchach dowolnych w pionowej pozycji ciała oraz spontanicznie używać kończyny górnej bezpośrednio zajętej do eksploracji przestrzeni po tej stronie. Zaobserwowane efekty wskazują na ogromny, potencjał OUN do zmian adaptacyjnych – tyle lat po doznanym epizodzie neurologicznym. Tak krótka (30 dniowa) stymulacja (terapia Neurowatch) pozwoliła na uzyskanie relatywnie dużych zmian funkcjonalnych u pacjentki.

U podstawy zdrowienia leżą plastyczność mózgu włączając reorganizację w obrębie mózgowia
i procesy kompensacji utraconych funkcji nowo wyuczonymi strategiami ruchowymi, jakkolwiek dokładny fizjologiczny mechanizm odpowiadający
za efektywność rehabilitacji pozostaje niejasny [16].

Neurowatch jest jedynym, znanym autorom urządzeniem, które w pełni realizuje postulat ciągłości nowoczesnej rehabilitacji neurologicznej wymuszając stymulację kończyny górnej bezpośrednio zajętej przez kilkanaście godzin na dobę, co jest niemożliwe w warunkach klasycznej fizjoterapii prowadzonej jedynie do kilku-kilkunastu godzin w tygodniu, a tylko interdyscyplinarne i złożone podejście rehabilitacyjne jest filarem opieki poudarowej [17, 18, 19]. Mało zadowalające rezultaty zdrowienia kończyny górnej mogą wynikać między innymi z niedostępnej i niewłaściwej lub nieadekwatnej interwencji terapeutycznej [20]. Obecne standardy wskazują, iż program rehabilitacji po udarze mózgu z zajęciem kończyny górnej powinien zawierać: ogólnoustrojową rehabilitacje ruchową (global motor rehabilitation), elektyczną stymulację mózgu (electical brain stimulation), półkulową podspecjalizację w aktywności motorycznej (hemispheric subspecialization in motor activities) i multisensoryczną interakcję (multisensoric interaction) [21]. Urządzenie neurowatch realizuje trzy z wyżej wymienionych aspektów.

Własne odczucia pacjentki przemawiają, iż zaproponowana metoda nowoczesnej fizjoterapii przy użyciu Neurowatch jest pozytywnie odbierana, chętnie akceptowana i ceniona przez. Może to przemawiać za tym, iż dla OUN fizjologicznym stanem jest odbieranie bodźców ze wszystkich części ciała, a niedowładna kończyna górna pozbawiona jest takiej stymulacji ponieważ pacjenci jej spontanicznie nie używają z uwagi na zubożenie czucia powierzchniowego i głębokiego. Użycie Neurowatch następuje
w naturalnych warunkach użycia kończyny i nie jest jedynie ograniczonym czasowo treningiem w izolowanych (nienaturalnych dla codziennego funkcjonowania pacjenta) warunkach.

 

Bibliografia:

[1] Heart Disease and Stroke Statistics-2016 Update: A Report From the American Heart Association.

[2] Członkowska A, Ryglewicz D. Epidemiologia udarów mózgu w Polsce. Neurol Neurochir Pol 1999; 32(6): 99-103.

[3] Truelsen T, Piechowski-Jóźwiak B, Bonita R, i in. Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data. Eur J Neurol 2006;13(6): 581-598.

[4] Piechowski –Jóźwiak B, Truelsen T, Kwieciński H. Prognoza chorobowości i zapadalności na udar mózgu w Polsce w latach 2005-2025. Neurol Neurochir Pol 2005; 39(2): 126.

[5] Członkowska A, Niewada M, El-Baroni IS, i in. High Early case fatality ischemic stroke in Poland: exploration of possible explanations in the International Stroke Trial. J Neurol Sci 2002; 202(1-2): 53-57

[6] Cramer SC, Nelles G, Benson RR, Kaplan JD, Parker RA, Kwong KK, Kennedy DN, Finklestein SP, Rosen BR. A functional MRI study of subjects recovered from hemiparetic stroke. Stroke. 1997 Dec;28(12):2518-27. PubMed PMID: 9412643.

[7] Bobath B.  Adult Hemiplegia Evaluation and Treatment 3rd Edition Evaluation and Treatment, Butterworth-Heinemann, Published Date: 30th June 1990, ISBN: 9780750601689.

[8] Wade DT, Langton-Hewer R, Wood VA, Skilbeck CE, Ismail HM. The hemiplegic arm after stroke: measurement and recovery. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1983 Jun;46(6):521-4. PubMed PMID: 6875585; PubMed Central PMCID: PMC1027442.

[9] Carey LM, Matyas TA, Oke LE. Sensory loss in stroke patients: effective training of tactile and proprioceptive discrimination. Arch Phys Med Rehabil. 1993 Jun;74(6):602-11. PubMed PMID: 8503750.

[10] Yekutiel M, Guttman E. A controlled trial of the retraining of the sensory function of the hand in stroke patients. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 1993;56(3):241-244.

[11] Heller A, Wade DT, Wood VA, Sunderland A, Hewer RL, Ward E. Arm function after stroke: measurement and recovery over the first three months. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1987 Jun;50(6):714-9. PubMed PMID: 3612152; PubMed Central PMCID: PMC1032076.

[12] Richards LG, Stewart KC, Woodbury ML, Senesac C, Cauraugh JH. Movement-Dependent Stroke Recovery: A Systematic Review and Meta-Analysis of TMS and fMRI Evidence. Neuropsychologia. 2008;46(1):3-11. doi:10.1016/j.neuropsychologia.2007.08.013.

[13] Rehme AK, Eickhoff SB, Rottschy C, Fink GR, Grefkes C. Activation likelihood estimation meta-analysis of motor-related neural activity after stroke. Neuroimage. 2012 Feb 1;59(3):2771-82. doi: 10.1016/j.neuroimage.2011.10.023. Epub 2011 Oct 17. Review. PubMed PMID: 22023742.

[14] Hatem SM, Saussez G, Della Faille M, Prist V, Zhang X, Dispa D, Bleyenheuft Y. Rehabilitation of Motor Function after Stroke: A Multiple Systematic Review Focused on Techniques to Stimulate Upper Extremity Recovery. Front Hum Neurosci.  2016 Sep 13;10:442. doi: 10.3389/fnhum.2016.00442. eCollection 2016. Review. PubMed PMID: 27679565; PubMed Central PMCID: PMC5020059.

[15] Krakauer JW. Motor learning: its relevance to stroke recovery and neurorehabilitation. Curr Opin Neurol. 2006 Feb;19(1):84-90. Review. PubMed PMID: 16415682.

[16] Eliassen JC, Boespflug EL, Lamy M, Allendorfer J, Chu WJ, Szaflarski JP. Brain-mapping techniques for evaluating poststroke recovery and rehabilitation: a review. Top Stroke Rehabil. 2008 Sep-Oct;15(5):427-50. doi: 10.1310/tsr1505-427. Review. PubMed PMID: 19008203; PubMed Central PMCID: PMC2663338.

[17] Langhorne P, Legg L. EVIDENCE BEHIND STROKE REHABILITATION. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 2003;74(Suppl 4):iv18-iv21. doi:10.1136/jnnp.74.suppl_4.iv18.

[18]  Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011 May 14;377(9778):1693-702. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60325-5. Review. PubMed PMID: 21571152.

[19] Bernhardt J, Godecke E, Johnson L, Langhorne P. Early rehabilitation after stroke. Curr Opin Neurol. 2017 Feb;30(1):48-54. doi: 10.1097/WCO.0000000000000404. PubMed PMID: 27845945.

[20] Carr JH, Shepherd RB. Enhancing physical activity and brain reorganization after stroke. Neurol Res Int. 2011;2011:515938. doi: 10.1155/2011/515938. Epub 2011 Jul 3. PubMed PMID: 21766024; PubMed Central PMCID: PMC3135088.

[21] Johansson BB. Current trends in stroke rehabilitation. A review with focus on brain plasticity. Acta Neurol Scand. 2011 Mar;123(3):147-59. doi:10.1111/j.1600-0404.2010.01417.x. Epub 2010 Aug 19. Review. PubMed PMID: 20726844.